吃藥，是相當(dāng)一部分人的頭等大事。

中國高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝患者都在一億人上下，多數(shù)人幾種慢性病一起得，其中相當(dāng)一部分人需要每日服藥，甚至退休金全拿來吃藥。

如果你的家里有人經(jīng)常買藥，你可能就會(huì)意識(shí)到同一種藥價(jià)格大不一樣。

拿布洛芬舉例，三甲醫(yī)院是一種價(jià)格，在不同連鎖品牌的藥店又是一種價(jià)格，不同省市價(jià)格也不一樣，不同品牌價(jià)格更不一樣。

你去買藥的時(shí)候，只有被動(dòng)接受的份，沒有討價(jià)還價(jià)的空間。

藥的價(jià)格為什么這么亂？一顆藥的價(jià)格到底誰說了算？

曾經(jīng)一夜之間，中國大部分的藥幾乎被宣判了“死刑”，到底發(fā)生了什么？

在試圖搞清楚藥價(jià)問題之前，我一直以為藥就是藥，像布洛芬這樣的藥物，在全世界的任何一個(gè)市場都應(yīng)該是一樣的。

實(shí)際上藥和藥也有區(qū)別，按照國家藥監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)庫，光是布洛芬，僅國產(chǎn)藥品批文就達(dá)到558個(gè)，它們分了不同的品牌、不同的醫(yī)藥公司、不同的劑型，甚至不同的輔料，這樣看下來，它們*相同的只有有效成分“布洛芬”本身了。

那既然藥和日常消費(fèi)品一樣，有公司之分，那它的價(jià)格是醫(yī)藥公司定的嗎？

直到2015年以前，還不是。

我們吃的藥種類按照不同標(biāo)準(zhǔn)可以分得很細(xì)，其中我們最熟悉的是仿制藥，在國內(nèi)近17萬個(gè)藥品批號(hào)中，95%以上都是仿制藥。

仿制藥則是創(chuàng)新藥專利過期后，其他企業(yè)生產(chǎn)的在療效上差不多的、價(jià)格更低的仿制品。

但不是說仿制藥就一定差，某企業(yè)的制劑研究員告訴我們，仿制藥雖然有創(chuàng)新藥做模板，但不意味著可以從原料到制劑每個(gè)步驟一模一樣仿著做了，前期的處方工藝、質(zhì)量、穩(wěn)定性、藥理毒理研究，一項(xiàng)都不能少，原料成噸成噸地買，臨床費(fèi)用更是要往千萬走，總體來說成本不低。

現(xiàn)在仿制藥的藥效也比較好，能達(dá)到創(chuàng)新藥的90%左右。

但藥品行業(yè)發(fā)展到今天，可以說充滿了波折，湘雅醫(yī)院一款叫“蘆筍片”的藥，出廠價(jià)為15.5元，招標(biāo)采購價(jià)為185元，實(shí)際零售價(jià)為213元。

還有人大代表在兩會(huì)上怒斥藥價(jià)虛高，說“90%以上的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%，一點(diǎn)問題都沒有。”

但調(diào)整藥價(jià)，不是下一道指令的事，整個(gè)醫(yī)療體系中的各方利益關(guān)系盤根錯(cuò)節(jié)，想要撼動(dòng)絕非易事。

這是傾覆一座利益大廈的過程，有人在帶領(lǐng)下?lián)]起重錘，也有人扛著小鏟一鍬一鍬。

接下來我們?cè)噲D拆解下這個(gè)復(fù)雜的利益關(guān)系。

為了把藥價(jià)降下來，國家從1996年開始設(shè)立了藥品最高零售價(jià)，相當(dāng)于給每種藥都設(shè)計(jì)了一個(gè)價(jià)格上限，如果有藥房或者醫(yī)院以高于最高零售價(jià)出售，消費(fèi)者可以去投訴。

1998年開始，國家發(fā)改委連續(xù)32次發(fā)布強(qiáng)制降低藥價(jià)的名單，但實(shí)際上，藥價(jià)依然居高不下。

關(guān)鍵癥結(jié)，其實(shí)還在這個(gè)“最高零售價(jià)格”上，說是不得超過最高零售價(jià)賣藥，那最高零售價(jià)怎么定呢？

藥企成千上萬，負(fù)責(zé)審藥的藥監(jiān)局藥品審評(píng)中心，正規(guī)編制才120人，總不可能讓這120人天天進(jìn)廠搞秘密調(diào)研吧，所以評(píng)審中心只能要求企業(yè)自己上報(bào)成本信息，再根據(jù)成本加少量合理利潤定價(jià)。

這就留下了巨大的可操作空間。

如果仔細(xì)看當(dāng)時(shí)的藥企財(cái)務(wù)報(bào)表，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有些藥企有一項(xiàng)占比非常大的成本，有的叫“銷售返利”、有的叫“市場維護(hù)費(fèi)”。

其實(shí)，藥企的藥要賣到給消費(fèi)者手里，中間可能經(jīng)過一級(jí)批發(fā)商、二級(jí)批發(fā)商、招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)，進(jìn)醫(yī)院之前需要公關(guān)院長、藥劑科主任、科室主任、統(tǒng)單人員、護(hù)士長等等。

這些回扣成本都被包裝成了合理成本，藥企真實(shí)的成本已經(jīng)變成了謎。

巨額的藥品回扣懸在頭頂，患者已經(jīng)不堪重負(fù)，從1998到2003年，患者平均每次門診費(fèi)用上漲了57.5%，住院費(fèi)用上漲了76.1%，遠(yuǎn)高于居民收入的增長速度。

醫(yī)生是能最直接感受到患者壓力的群體，在濟(jì)醫(yī)附院，降低藥價(jià)的個(gè)人實(shí)踐悄悄開始了。

2004年，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的院長武廣華開始向藥品回扣開刀，他拍板決定，“誰能把藥品價(jià)格做得*，誰來當(dāng)濟(jì)醫(yī)附院的藥劑科主任?！?/strong>

怎么把藥價(jià)格做低？

藥劑科主任需要繞過醫(yī)藥代表、繞過中介、繞過批發(fā)商，一家一家藥企去談，至于出了事、得罪了人誰來負(fù)責(zé)？

醫(yī)院的全體人員共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

這些人都認(rèn)定一件事，那就是每一種疾病治療費(fèi)用應(yīng)該有一個(gè)科學(xué)合理的定值。

這就是后來的“單病種限價(jià)”模式，同時(shí)濟(jì)醫(yī)附院也是*家實(shí)行藥品自主公開招標(biāo)采購的醫(yī)院，

歷史往往就是這樣，因?yàn)橐粋€(gè)思路、一份文件，就悄悄地翻開了一頁，開始了一個(gè)時(shí)代。

之后，實(shí)行自主招標(biāo)采購的醫(yī)院越來越多，更有效地?fù)舸┝怂巸r(jià)底線，最高零售價(jià)逐漸失去作用。

另外政府配套出臺(tái)了“藥品零差價(jià)”的政策，也就是說醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店在銷售藥品的過程中，以購入價(jià)賣給患者，將會(huì)得到政府的補(bǔ)貼，相當(dāng)于又加了一把火，迫使虛高的藥價(jià)盡快降下來。

但就在這一年，發(fā)了一件行業(yè)內(nèi)驚天動(dòng)地的大事，讓大家一夜之間對(duì)中國的仿制藥再次失去了信心，2015年7月22日，食藥總局開展臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查，最終撤回和不予批準(zhǔn)的占89.4%。

這是一個(gè)相當(dāng)驚人的數(shù)字，相當(dāng)于撕開了面紗，讓所有人直面臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)里的水分。

要知道仿制藥上市之前要進(jìn)行生物等效性試驗(yàn)，證明它和創(chuàng)新藥在藥效等各種維度上相差不大，而在2015年之前，在國內(nèi)做生物等效性試驗(yàn)非常簡單，找機(jī)構(gòu)代做就好了，只需要花費(fèi)十幾萬到幾十萬，不管你的藥品實(shí)際做成什么樣，機(jī)構(gòu)都可以證明你的藥品跟原研藥品一樣。

怎么證明呢？

買來創(chuàng)新藥的進(jìn)口申報(bào)資料，直接獲得處方及工藝參數(shù)，再不斷倒推做一份像模像樣的報(bào)告出來。

如果大家都這么做，成本更低、收益更高還更省事，那其他藥企為什么還要去認(rèn)真做研發(fā)、做改進(jìn)？

終于在2016年3月5日，一致性評(píng)價(jià)做為一個(gè)劃時(shí)代的審核關(guān)卡上線，相當(dāng)于給藥品劃了一條70分的分?jǐn)?shù)線，一致性評(píng)價(jià)通過的才是優(yōu)等生，并且一個(gè)藥物只要首家通過，其他生產(chǎn)企業(yè)在兩年內(nèi)沒有通過一致性的，將來通通不允許再進(jìn)入市場。

于是全國藥企都開始做一致性評(píng)價(jià)，逐步淘汰國內(nèi)的低質(zhì)藥。

這些通過一致性評(píng)價(jià)的藥，同時(shí)還能拿到進(jìn)入國家?guī)Я坎少彛╒BP）的門票，不僅價(jià)格能大幅度降低，還更容易進(jìn)入大型醫(yī)院、醫(yī)保目錄中，到達(dá)我們的手里。

我們慢慢可以感受到，包裝上帶有這種標(biāo)識(shí)的藥越來越多了，這就是藥品通過了一致性評(píng)價(jià)的標(biāo)志。

說到這里，你應(yīng)該大概清楚了在全世界*的醫(yī)藥市場——中國的藥品大盤里，有多么復(fù)雜的利益關(guān)系。

回到開頭的問題，到了今天，藥的價(jià)格為什么這么混亂？

現(xiàn)在就更好理解了，通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，價(jià)格會(huì)高一些，因?yàn)榭梢蕴娲嘿F的進(jìn)口藥，藥本身有稀缺性。

而進(jìn)入集采的藥，遵循集采的價(jià)格體系，價(jià)格低很多。同時(shí)因?yàn)橛械尼t(yī)院根據(jù)病種限價(jià)，所以在醫(yī)院能買到相對(duì)便宜的藥。

另外，本地藥廠的藥一般比其他地區(qū)要便宜，這是因?yàn)槊總€(gè)地方的規(guī)定有細(xì)微差別，比如2019年浙江省發(fā)了一個(gè)征求意見稿，規(guī)定藥房的藥必須有50%以上來自浙江指定藥廠才能刷醫(yī)保，所以對(duì)藥店來說，藥品采購一般傾向于選本地的藥廠，采購量大了，藥品價(jià)格自然就低一點(diǎn)。

如今再看藥品從藥企走到消費(fèi)者面前的路徑，已經(jīng)發(fā)生了天翻地覆的變化，我們今天說的藥價(jià)，只是一個(gè)窗戶，能看到中國醫(yī)療體制下，頂層設(shè)計(jì)時(shí)的矛盾與權(quán)衡，藥企在中間執(zhí)行時(shí)的阻礙和博弈，以及具體到個(gè)體的掙扎。

當(dāng)然，藥品改革不是一勞永逸的事情，一致性評(píng)價(jià)在中國只有7歲，帶量采集更是才實(shí)行了5年，藥品流程上的回扣還不能完全消除，實(shí)際買藥的時(shí)候，面對(duì)種類繁多的藥，我們不一定能看出區(qū)別，想在買藥的時(shí)候省錢，學(xué)習(xí)成本還是很高的。

而且當(dāng)前帶量采購下還有新問題，雖然動(dòng)輒80%的降價(jià)，能快速迫使藥企減少流通成本，但藥企利潤也被壓到了*，沒有了仿制藥帶來的利潤，在原研藥的研發(fā)投入怎么持續(xù)呢？

長達(dá)20年的藥價(jià)改革的接力，還在繼續(xù)。

關(guān)于藥價(jià)，想要詳細(xì)說明白幾乎是需要出本書的程度。

除了藥價(jià)，商品價(jià)格、資源價(jià)格、能源價(jià)格、資金價(jià)格，鋼價(jià)、煤價(jià)、房價(jià)，那么多的價(jià)格，各有各的形成機(jī)制，各有各的特殊問題。

一方面源于價(jià)格問題本身復(fù)雜，另一方面是我們對(duì)價(jià)格問題關(guān)注太少。