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近年來，隨著大數(shù)據(jù)、人工智能技術融入核保作業(yè)價值鏈，中國人身險公司紛紛走進智能核保時代。
核保又稱風險選擇或風險評估，是保險公司根據(jù)保險標的的不同風險水平進行審核、篩選、分類，以決定是否承保及承保條件的過程。對于人身險來說，保險標的是人的壽命或身體，故人身險核保即對此標的的風險情況加以審核、篩選、分類，決定是否接受投保，承保的條件如何，使不同類別個體的風險達到一致的過程。核保的本質(zhì)是在合理成本下盡可能高效、精準地獲取業(yè)務數(shù)據(jù)，并對各類數(shù)據(jù)信息進行科學的篩選、分類與評估，達到將承保條件與風險狀況適配的目的。核保過程主要分成獲取數(shù)據(jù)和評估數(shù)據(jù)兩大部分。其中，核保所需數(shù)據(jù)分為投保數(shù)據(jù)和已有數(shù)據(jù)；評估數(shù)據(jù)主要包括承保前評估以及承保后評估兩個方面（見圖1）。
人身險核保的發(fā)展歷程大致分為三個階段。第一階段是純?nèi)斯ず吮ｋA段（1919～2001年），其特點為所有核保業(yè)務均需人工處理，無機器參與，缺少相關風控流程。第二階段是自動化核保階段（2002～2016年），其特點為機器替代人工自動給出標準體核保結論。第三階段是智能化核保階段（2017年至今），其典型特點是機器可進一步給出拒保、除外等非標準體核保結論。
智能核保是指在自動化核?；A上，通過引入大數(shù)據(jù)、人工智能算法、OCR、知識圖譜等技術，實現(xiàn)機器替代人工給出非標準體核保結論，且結論準確性與人工核保相當?shù)闹悄芎吮Ｗ鳂I(yè)過程。
智能核保技術已經(jīng)在國內(nèi)保險市場開始逐漸應用，是保險供給側結構性改革的重要一環(huán)。其發(fā)展既是人身險公司內(nèi)部發(fā)展的必然要求，又是客戶體驗需求、宏觀環(huán)境推動和監(jiān)管導向等外部驅動的結果。從內(nèi)部看，人身險公司要突破成本和效率的困局。隨著國內(nèi)人身險市場規(guī)模快速增長，核保工作量和總人力成本也隨之同步急劇增長。此外，傳統(tǒng)核保流程繁冗、耗時長且難以對風險進行標準化的評估。智能核保依靠現(xiàn)代技術可實現(xiàn)替代人工和提升產(chǎn)能，實現(xiàn)效率提升與風險控制的兼得。從外部看，客戶提升核保服務體驗的需求是智能核保發(fā)展的核心驅動力?；ヂ?lián)網(wǎng)、人工智能等新興技術深刻改變了人們的生活模式，如何利用智能化的力量為客戶帶來更便捷、高效、透明、有溫度的核保體驗，已成為各人身險公司提升競爭力的重要戰(zhàn)略任務。
根據(jù)現(xiàn)代技術發(fā)展趨勢和國內(nèi)智能核保的實踐情況，從智能核保場景的復雜程度和覆蓋面出發(fā)，可將智能核保分為三個不同的發(fā)展階段。一是單場景智能核保階段，即實現(xiàn)單一風險場景下機器替代人工作業(yè)。例如，在核保常見的健康異常告知、體檢報告、醫(yī)學病歷等業(yè)務數(shù)據(jù)中，僅有一種業(yè)務數(shù)據(jù)存在異常風險，需能替代人工評估風險并給出精準的核保結論。此階段的機器替代人工占比一般在90%左右。二是多場景智能核保階段，即實現(xiàn)多類綜合風險場景下機器替代人工作業(yè)。例如，同一投保件的健康告知、體檢報告等業(yè)務數(shù)據(jù)均存在異常風險，或同一投保件涉及多個被保險人評估等，需考慮健康、財務等各類數(shù)據(jù)，以及多個被保險人之間的風險均衡綜合給出核保結論。此階段的機器替代人工占比一般在95%左右。三是全保單周期智能核保階段，主要包括動態(tài)核保和重新界定風險兩部分。動態(tài)核保是指核保管控從承保前延伸至保單狀態(tài)終止，從短期變長期，從被動識別風險到主動管理風險；重新界定風險是以積累的海量承保、賠付等數(shù)據(jù)測算各類風險的發(fā)生率情況，并基于此擴大保險群體、拓寬保障范圍、實現(xiàn)更精細化的承保條件與風險程度匹配。
國內(nèi)人身險智能核保發(fā)展情況
在獲取數(shù)據(jù)方面，已普遍實現(xiàn)電子化的“投保數(shù)據(jù)+已有數(shù)據(jù)”校驗，而在核保影像數(shù)據(jù)解析方面則發(fā)展程度各有差異。電子化數(shù)據(jù)校驗的通常做法是在錄單后直接進行預核保，給出初步核保結論，方便客戶設計投保方案。其中，既往理賠數(shù)據(jù)校驗一般采用理賠ICD編碼、出險原因和金額等因素進行核保風險等級評估，客戶再次投保時會根據(jù)既往已有的風險等級給出核保結論。在核保影像數(shù)據(jù)解析方面，部分人身險公司已實現(xiàn)或正在探索對體檢報告和醫(yī)學病歷的智能解析，并用于此類核保件的智能評估建設。
在承保前評估數(shù)據(jù)方面，已普遍應用“智能問卷+規(guī)則引擎”，而在核保智能模型的替代人工方面仍有提升空間。智能問卷僅有少數(shù)公司采取自建方式，大多數(shù)公司通過外購服務等方式實現(xiàn)。少數(shù)較成熟的智能問卷可實現(xiàn)標準體結論自動通過，替代人工占比達30%～40%，而還在發(fā)展磨合階段的智能問卷仍需人工復核。核保規(guī)則引擎大多根據(jù)一般核保規(guī)則構建，不包含醫(yī)學評點，是核保機器替代人工的主力軍。目前，也有少數(shù)保險公司和保險科技公司在探索依據(jù)核保醫(yī)學評點構建核保醫(yī)學規(guī)則引擎，實現(xiàn)對醫(yī)學核保件自動給出核保結論。智能模型主要依據(jù)公司積累的客戶投保數(shù)據(jù)、內(nèi)部服務等數(shù)據(jù)，利用人工智能主流算法構建人工智能模型，對客戶各個風險維度進行評分并根據(jù)評分采用差異化核保手段。
在承保后評估數(shù)據(jù)方面，由于保后核查大多由調(diào)查主導，且動態(tài)核保的發(fā)展尚不成熟，在此不做深入分析。
中國人壽智能核保實踐
中國人壽自2017年開始核保智能化建設，聚焦“以客戶為中心”，構建了多層次、多場景、高精準度的智能核保作業(yè)體系，機器替代人工作業(yè)占比達90%以上，已進入單場景智能核保階段。
在獲取數(shù)據(jù)方面。多管齊下，實現(xiàn)各類核保數(shù)據(jù)的快速、準確應用。中國人壽2016年完成基于大數(shù)據(jù)技術的核?；A數(shù)據(jù)平臺建設，形成了基于客戶生命周期的各類風險基礎數(shù)據(jù)，并集中力量深耕核保非結構化數(shù)據(jù)的解析和應用。2020年，中國人壽實現(xiàn)了對體檢報告的智能解析，作為國內(nèi)覆蓋范圍最廣、業(yè)務規(guī)模最大的人身險公司，體檢報告數(shù)量大、樣式多是中國人壽必須面對的難題。在統(tǒng)一了七大類838個體檢項目標準，梳理了4630個醫(yī)學同義詞后，中國人壽通過OCR、NLP等技術實現(xiàn)了體檢報告結果結構化歸類、數(shù)字化識別和智能化解析，支持全國“4萬+”醫(yī)療機構各類版式醫(yī)學資料影像的全量自動結構化，準確率在95%以上。可快速匯總定位客戶異常醫(yī)學指標、影像件與電子件隨動對比以及多體檢報告比對，大大提升體檢件評估效率，并建立了行業(yè)最大的體檢報告數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)學核保智能化打下深厚基礎。除了體檢報告之外，既往理賠數(shù)據(jù)中醫(yī)學病歷的結構化作為中國人壽下一個發(fā)力點，也在緊鑼密鼓的建設中。
在評估數(shù)據(jù)方面。深耕不輟，不斷拓展各類場景的智能評估。中國人壽于2019年自主研發(fā)并上線智能核保問卷，并陸續(xù)上線了高風險業(yè)務評估模型、免體檢額度評估模型、醫(yī)學核保模型等多種場景的智能評估模型。
一是智核問卷：實現(xiàn)全險類一卷問完和部分替代人工。智核問卷，即差異化互動健康告知及基于告知的客戶健康風險自動評估系統(tǒng)，應用于投保告知環(huán)節(jié)。中國人壽智核問卷內(nèi)嵌國壽自有“疾病評點邏輯森林”，支持對200余種常見疾病自動出具核保結論，涵蓋萬條疾病評估邏輯，均依據(jù)公司核保骨干一線經(jīng)驗逐條編寫，保證了智核問卷的穩(wěn)定性和準確度。智核問卷能給出標準體、加費、除外、拒保、延期、轉人工等精細化的核保結論，并支持前置上傳補充資料和客戶自助告知，可幫助客戶依照系統(tǒng)提供的“清單”提前上傳病歷等資料，提高人工核保時效。智核問卷已覆蓋主渠道和全險類，其結論與人核結論的一致率達80%以上,部分險種可達95%以上。現(xiàn)已針對部分險種實現(xiàn)機器替代人工給出核保結論，替代率可達70%以上。
二是高風險業(yè)務識別模型：精準識別重疾險短期出險。重大疾病保險由于其賠付金額高，存在投保后短期內(nèi)出險率高的風險。為了更好地防范重疾險“逆選擇”，結合公司業(yè)務數(shù)據(jù)的積累和人工智能技術，開發(fā)高風險業(yè)務識別模型，并且將模型的預測結果應用于現(xiàn)有核保流程中，起到強化承保前風險管控的作用。該模型于2019年上線，累計識別出數(shù)萬件高風險業(yè)務，識別準確率達90%左右。
三是客戶免體檢額度評估模型：實現(xiàn)精準下發(fā)體檢。行業(yè)既往評估客戶是否需體檢，主要依據(jù)客戶年齡、地區(qū)評級和銷售人員等級三大因素，缺乏基于客戶風險畫像的精準評估。中國人壽在構建客戶風險評級智能模型的基礎上，創(chuàng)新應用精算技術，對不同客戶群體以免體檢額度為自變量進行利潤貢獻測算，并通過精算模型測算出不同群體的最優(yōu)免體檢額度，相比行業(yè)同類模型，免體檢額度評估更加精準。該模型于2021年上線，上線后為數(shù)萬名客戶減免體檢，促進保費收入突破億元。
四是醫(yī)學核保的智能化探索：體檢、病歷的智能評估。中國人壽通過構建模型和醫(yī)學核保規(guī)則引擎等方式積極探索對體檢報告和病歷的智能評估?；诠窘Y構化的海量體檢報告數(shù)據(jù)構建并上線了體檢報告評估模型，實現(xiàn)了體檢報告的智能評估，模型可給出標準體、次標體、拒保、延期等核保結論，供核保人員參考使用。積極探索構建醫(yī)學病歷評估系統(tǒng)，依托國壽病歷結構化和自建核保評點，建立常見疾病知識圖譜，配套規(guī)則引擎，對病歷資料進行智能核保評估。
基于國內(nèi)保險公司基本處于單場景智能核保階段，下一步發(fā)展方向將更多是夯實、拓展各類單場景核保的機器替代人工作業(yè)能力，在準確率相對成熟的情況下進行多場景核保階段過渡。
在獲取數(shù)據(jù)方面，要在合法合規(guī)的前提下不斷拓展數(shù)據(jù)源，積極探索各類核保影像數(shù)據(jù)解析，以客戶為中心構建多維度、立體化的客戶風險數(shù)據(jù)庫。
在評估數(shù)據(jù)方面，需不斷迭代智核問卷，提升機器替代人工占比；同時探索醫(yī)學、財務領域的智能核保，實現(xiàn)此類相對復雜核保件的替代人工作業(yè)?！?/p>
（責任編輯 馬杰）
