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近年來(lái)，隨著大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)融入核保作業(yè)價(jià)值鏈，中國(guó)人身險(xiǎn)公司紛紛走進(jìn)智能核保時(shí)代。
核保又稱(chēng)風(fēng)險(xiǎn)選擇或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的的不同風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行審核、篩選、分類(lèi)，以決定是否承保及承保條件的過(guò)程。對(duì)于人身險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)標(biāo)的是人的壽命或身體，故人身險(xiǎn)核保即對(duì)此標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)情況加以審核、篩選、分類(lèi)，決定是否接受投保，承保的條件如何，使不同類(lèi)別個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到一致的過(guò)程。核保的本質(zhì)是在合理成本下盡可能高效、精準(zhǔn)地獲取業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并對(duì)各類(lèi)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行科學(xué)的篩選、分類(lèi)與評(píng)估，達(dá)到將承保條件與風(fēng)險(xiǎn)狀況適配的目的。核保過(guò)程主要分成獲取數(shù)據(jù)和評(píng)估數(shù)據(jù)兩大部分。其中，核保所需數(shù)據(jù)分為投保數(shù)據(jù)和已有數(shù)據(jù)；評(píng)估數(shù)據(jù)主要包括承保前評(píng)估以及承保后評(píng)估兩個(gè)方面（見(jiàn)圖1）。
人身險(xiǎn)核保的發(fā)展歷程大致分為三個(gè)階段。第一階段是純?nèi)斯ず吮ｋA段（1919～2001年），其特點(diǎn)為所有核保業(yè)務(wù)均需人工處理，無(wú)機(jī)器參與，缺少相關(guān)風(fēng)控流程。第二階段是自動(dòng)化核保階段（2002～2016年），其特點(diǎn)為機(jī)器替代人工自動(dòng)給出標(biāo)準(zhǔn)體核保結(jié)論。第三階段是智能化核保階段（2017年至今），其典型特點(diǎn)是機(jī)器可進(jìn)一步給出拒保、除外等非標(biāo)準(zhǔn)體核保結(jié)論。
智能核保是指在自動(dòng)化核?；A(chǔ)上，通過(guò)引入大數(shù)據(jù)、人工智能算法、OCR、知識(shí)圖譜等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)機(jī)器替代人工給出非標(biāo)準(zhǔn)體核保結(jié)論，且結(jié)論準(zhǔn)確性與人工核保相當(dāng)?shù)闹悄芎吮Ｗ鳂I(yè)過(guò)程。
智能核保技術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)開(kāi)始逐漸應(yīng)用，是保險(xiǎn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重要一環(huán)。其發(fā)展既是人身險(xiǎn)公司內(nèi)部發(fā)展的必然要求，又是客戶(hù)體驗(yàn)需求、宏觀環(huán)境推動(dòng)和監(jiān)管導(dǎo)向等外部驅(qū)動(dòng)的結(jié)果。從內(nèi)部看，人身險(xiǎn)公司要突破成本和效率的困局。隨著國(guó)內(nèi)人身險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)?？焖僭鲩L(zhǎng)，核保工作量和總?cè)肆Τ杀疽搽S之同步急劇增長(zhǎng)。此外，傳統(tǒng)核保流程繁冗、耗時(shí)長(zhǎng)且難以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估。智能核保依靠現(xiàn)代技術(shù)可實(shí)現(xiàn)替代人工和提升產(chǎn)能，實(shí)現(xiàn)效率提升與風(fēng)險(xiǎn)控制的兼得。從外部看，客戶(hù)提升核保服務(wù)體驗(yàn)的需求是智能核保發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)力?；ヂ?lián)網(wǎng)、人工智能等新興技術(shù)深刻改變了人們的生活模式，如何利用智能化的力量為客戶(hù)帶來(lái)更便捷、高效、透明、有溫度的核保體驗(yàn)，已成為各人身險(xiǎn)公司提升競(jìng)爭(zhēng)力的重要戰(zhàn)略任務(wù)。
根據(jù)現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)和國(guó)內(nèi)智能核保的實(shí)踐情況，從智能核保場(chǎng)景的復(fù)雜程度和覆蓋面出發(fā)，可將智能核保分為三個(gè)不同的發(fā)展階段。一是單場(chǎng)景智能核保階段，即實(shí)現(xiàn)單一風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景下機(jī)器替代人工作業(yè)。例如，在核保常見(jiàn)的健康異常告知、體檢報(bào)告、醫(yī)學(xué)病歷等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中，僅有一種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在異常風(fēng)險(xiǎn)，需能替代人工評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并給出精準(zhǔn)的核保結(jié)論。此階段的機(jī)器替代人工占比一般在90%左右。二是多場(chǎng)景智能核保階段，即實(shí)現(xiàn)多類(lèi)綜合風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景下機(jī)器替代人工作業(yè)。例如，同一投保件的健康告知、體檢報(bào)告等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)均存在異常風(fēng)險(xiǎn)，或同一投保件涉及多個(gè)被保險(xiǎn)人評(píng)估等，需考慮健康、財(cái)務(wù)等各類(lèi)數(shù)據(jù)，以及多個(gè)被保險(xiǎn)人之間的風(fēng)險(xiǎn)均衡綜合給出核保結(jié)論。此階段的機(jī)器替代人工占比一般在95%左右。三是全保單周期智能核保階段，主要包括動(dòng)態(tài)核保和重新界定風(fēng)險(xiǎn)兩部分。動(dòng)態(tài)核保是指核保管控從承保前延伸至保單狀態(tài)終止，從短期變長(zhǎng)期，從被動(dòng)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)到主動(dòng)管理風(fēng)險(xiǎn)；重新界定風(fēng)險(xiǎn)是以積累的海量承保、賠付等數(shù)據(jù)測(cè)算各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率情況，并基于此擴(kuò)大保險(xiǎn)群體、拓寬保障范圍、實(shí)現(xiàn)更精細(xì)化的承保條件與風(fēng)險(xiǎn)程度匹配。
國(guó)內(nèi)人身險(xiǎn)智能核保發(fā)展情況
在獲取數(shù)據(jù)方面，已普遍實(shí)現(xiàn)電子化的“投保數(shù)據(jù)+已有數(shù)據(jù)”校驗(yàn)，而在核保影像數(shù)據(jù)解析方面則發(fā)展程度各有差異。電子化數(shù)據(jù)校驗(yàn)的通常做法是在錄單后直接進(jìn)行預(yù)核保，給出初步核保結(jié)論，方便客戶(hù)設(shè)計(jì)投保方案。其中，既往理賠數(shù)據(jù)校驗(yàn)一般采用理賠ICD編碼、出險(xiǎn)原因和金額等因素進(jìn)行核保風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估，客戶(hù)再次投保時(shí)會(huì)根據(jù)既往已有的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給出核保結(jié)論。在核保影像數(shù)據(jù)解析方面，部分人身險(xiǎn)公司已實(shí)現(xiàn)或正在探索對(duì)體檢報(bào)告和醫(yī)學(xué)病歷的智能解析，并用于此類(lèi)核保件的智能評(píng)估建設(shè)。
在承保前評(píng)估數(shù)據(jù)方面，已普遍應(yīng)用“智能問(wèn)卷+規(guī)則引擎”，而在核保智能模型的替代人工方面仍有提升空間。智能問(wèn)卷僅有少數(shù)公司采取自建方式，大多數(shù)公司通過(guò)外購(gòu)服務(wù)等方式實(shí)現(xiàn)。少數(shù)較成熟的智能問(wèn)卷可實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)體結(jié)論自動(dòng)通過(guò)，替代人工占比達(dá)30%～40%，而還在發(fā)展磨合階段的智能問(wèn)卷仍需人工復(fù)核。核保規(guī)則引擎大多根據(jù)一般核保規(guī)則構(gòu)建，不包含醫(yī)學(xué)評(píng)點(diǎn)，是核保機(jī)器替代人工的主力軍。目前，也有少數(shù)保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)科技公司在探索依據(jù)核保醫(yī)學(xué)評(píng)點(diǎn)構(gòu)建核保醫(yī)學(xué)規(guī)則引擎，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)核保件自動(dòng)給出核保結(jié)論。智能模型主要依據(jù)公司積累的客戶(hù)投保數(shù)據(jù)、內(nèi)部服務(wù)等數(shù)據(jù)，利用人工智能主流算法構(gòu)建人工智能模型，對(duì)客戶(hù)各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)維度進(jìn)行評(píng)分并根據(jù)評(píng)分采用差異化核保手段。
在承保后評(píng)估數(shù)據(jù)方面，由于保后核查大多由調(diào)查主導(dǎo)，且動(dòng)態(tài)核保的發(fā)展尚不成熟，在此不做深入分析。
中國(guó)人壽智能核保實(shí)踐
中國(guó)人壽自2017年開(kāi)始核保智能化建設(shè)，聚焦“以客戶(hù)為中心”，構(gòu)建了多層次、多場(chǎng)景、高精準(zhǔn)度的智能核保作業(yè)體系，機(jī)器替代人工作業(yè)占比達(dá)90%以上，已進(jìn)入單場(chǎng)景智能核保階段。
在獲取數(shù)據(jù)方面。多管齊下，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)核保數(shù)據(jù)的快速、準(zhǔn)確應(yīng)用。中國(guó)人壽2016年完成基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的核?；A(chǔ)數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，形成了基于客戶(hù)生命周期的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并集中力量深耕核保非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的解析和應(yīng)用。2020年，中國(guó)人壽實(shí)現(xiàn)了對(duì)體檢報(bào)告的智能解析，作為國(guó)內(nèi)覆蓋范圍最廣、業(yè)務(wù)規(guī)模最大的人身險(xiǎn)公司，體檢報(bào)告數(shù)量大、樣式多是中國(guó)人壽必須面對(duì)的難題。在統(tǒng)一了七大類(lèi)838個(gè)體檢項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，梳理了4630個(gè)醫(yī)學(xué)同義詞后，中國(guó)人壽通過(guò)OCR、NLP等技術(shù)實(shí)現(xiàn)了體檢報(bào)告結(jié)果結(jié)構(gòu)化歸類(lèi)、數(shù)字化識(shí)別和智能化解析，支持全國(guó)“4萬(wàn)+”醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類(lèi)版式醫(yī)學(xué)資料影像的全量自動(dòng)結(jié)構(gòu)化，準(zhǔn)確率在95%以上?？煽焖賲R總定位客戶(hù)異常醫(yī)學(xué)指標(biāo)、影像件與電子件隨動(dòng)對(duì)比以及多體檢報(bào)告比對(duì)，大大提升體檢件評(píng)估效率，并建立了行業(yè)最大的體檢報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)，為醫(yī)學(xué)核保智能化打下深厚基礎(chǔ)。除了體檢報(bào)告之外，既往理賠數(shù)據(jù)中醫(yī)學(xué)病歷的結(jié)構(gòu)化作為中國(guó)人壽下一個(gè)發(fā)力點(diǎn)，也在緊鑼密鼓的建設(shè)中。
在評(píng)估數(shù)據(jù)方面。深耕不輟，不斷拓展各類(lèi)場(chǎng)景的智能評(píng)估。中國(guó)人壽于2019年自主研發(fā)并上線智能核保問(wèn)卷，并陸續(xù)上線了高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)評(píng)估模型、免體檢額度評(píng)估模型、醫(yī)學(xué)核保模型等多種場(chǎng)景的智能評(píng)估模型。
一是智核問(wèn)卷：實(shí)現(xiàn)全險(xiǎn)類(lèi)一卷問(wèn)完和部分替代人工。智核問(wèn)卷，即差異化互動(dòng)健康告知及基于告知的客戶(hù)健康風(fēng)險(xiǎn)自動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)，應(yīng)用于投保告知環(huán)節(jié)。中國(guó)人壽智核問(wèn)卷內(nèi)嵌國(guó)壽自有“疾病評(píng)點(diǎn)邏輯森林”，支持對(duì)200余種常見(jiàn)疾病自動(dòng)出具核保結(jié)論，涵蓋萬(wàn)條疾病評(píng)估邏輯，均依據(jù)公司核保骨干一線經(jīng)驗(yàn)逐條編寫(xiě)，保證了智核問(wèn)卷的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確度。智核問(wèn)卷能給出標(biāo)準(zhǔn)體、加費(fèi)、除外、拒保、延期、轉(zhuǎn)人工等精細(xì)化的核保結(jié)論，并支持前置上傳補(bǔ)充資料和客戶(hù)自助告知，可幫助客戶(hù)依照系統(tǒng)提供的“清單”提前上傳病歷等資料，提高人工核保時(shí)效。智核問(wèn)卷已覆蓋主渠道和全險(xiǎn)類(lèi)，其結(jié)論與人核結(jié)論的一致率達(dá)80%以上,部分險(xiǎn)種可達(dá)95%以上。現(xiàn)已針對(duì)部分險(xiǎn)種實(shí)現(xiàn)機(jī)器替代人工給出核保結(jié)論，替代率可達(dá)70%以上。
二是高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)識(shí)別模型：精準(zhǔn)識(shí)別重疾險(xiǎn)短期出險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)由于其賠付金額高，存在投保后短期內(nèi)出險(xiǎn)率高的風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地防范重疾險(xiǎn)“逆選擇”，結(jié)合公司業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和人工智能技術(shù)，開(kāi)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)識(shí)別模型，并且將模型的預(yù)測(cè)結(jié)果應(yīng)用于現(xiàn)有核保流程中，起到強(qiáng)化承保前風(fēng)險(xiǎn)管控的作用。該模型于2019年上線，累計(jì)識(shí)別出數(shù)萬(wàn)件高風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，識(shí)別準(zhǔn)確率達(dá)90%左右。
三是客戶(hù)免體檢額度評(píng)估模型：實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)下發(fā)體檢。行業(yè)既往評(píng)估客戶(hù)是否需體檢，主要依據(jù)客戶(hù)年齡、地區(qū)評(píng)級(jí)和銷(xiāo)售人員等級(jí)三大因素，缺乏基于客戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)畫(huà)像的精準(zhǔn)評(píng)估。中國(guó)人壽在構(gòu)建客戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)智能模型的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新應(yīng)用精算技術(shù)，對(duì)不同客戶(hù)群體以免體檢額度為自變量進(jìn)行利潤(rùn)貢獻(xiàn)測(cè)算，并通過(guò)精算模型測(cè)算出不同群體的最優(yōu)免體檢額度，相比行業(yè)同類(lèi)模型，免體檢額度評(píng)估更加精準(zhǔn)。該模型于2021年上線，上線后為數(shù)萬(wàn)名客戶(hù)減免體檢，促進(jìn)保費(fèi)收入突破億元。
四是醫(yī)學(xué)核保的智能化探索：體檢、病歷的智能評(píng)估。中國(guó)人壽通過(guò)構(gòu)建模型和醫(yī)學(xué)核保規(guī)則引擎等方式積極探索對(duì)體檢報(bào)告和病歷的智能評(píng)估。基于公司結(jié)構(gòu)化的海量體檢報(bào)告數(shù)據(jù)構(gòu)建并上線了體檢報(bào)告評(píng)估模型，實(shí)現(xiàn)了體檢報(bào)告的智能評(píng)估，模型可給出標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)體、拒保、延期等核保結(jié)論，供核保人員參考使用。積極探索構(gòu)建醫(yī)學(xué)病歷評(píng)估系統(tǒng)，依托國(guó)壽病歷結(jié)構(gòu)化和自建核保評(píng)點(diǎn)，建立常見(jiàn)疾病知識(shí)圖譜，配套規(guī)則引擎，對(duì)病歷資料進(jìn)行智能核保評(píng)估。
基于國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司基本處于單場(chǎng)景智能核保階段，下一步發(fā)展方向?qū)⒏嗍呛粚?shí)、拓展各類(lèi)單場(chǎng)景核保的機(jī)器替代人工作業(yè)能力，在準(zhǔn)確率相對(duì)成熟的情況下進(jìn)行多場(chǎng)景核保階段過(guò)渡。
在獲取數(shù)據(jù)方面，要在合法合規(guī)的前提下不斷拓展數(shù)據(jù)源，積極探索各類(lèi)核保影像數(shù)據(jù)解析，以客戶(hù)為中心構(gòu)建多維度、立體化的客戶(hù)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。
在評(píng)估數(shù)據(jù)方面，需不斷迭代智核問(wèn)卷，提升機(jī)器替代人工占比；同時(shí)探索醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)領(lǐng)域的智能核保，實(shí)現(xiàn)此類(lèi)相對(duì)復(fù)雜核保件的替代人工作業(yè)。■
（責(zé)任編輯 馬杰）
